Eerste consult

Beste bezoeker,

Onderstaande informatie graag volledig invullen. Indien je dit formulier via onze website hebt ingevuld nemen wij binnen 2 weken contact met je op en plannen dan een afspraak voor een eerste consult.

Vervolgens ontvang je per e-mail of per post een informatiebrief betreffende de gang van zaken tijdens een eerste consult.

In verband met de nieuwe wetgeving, betreffende de Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), zijn wij verplicht je op onze privacyverklaring te wijzen.

Je gegevens worden via een beveiligd systeem aangeleverd

Wij verwelkomen je graag bij Ortho Euregio.

drs. Bart Alink
MSc Orthodontics

Achternaam

Roepnaam

Geboortedatum

Telefoon

Mobiele telefoon

E-mailadres

BSN-nummer

Adres

Postcode

Woonplaats

Tandarts

Informatie

1e consult in vestiging

Aanmelden voor...

Aanvullende informatie

Bijlagen toevoegen

Ik ga akkoord de privacyverklaring

Eerste consult

Gratis eerste consult